Apneia Obstrutiva do Sono: Diagnóstico e Tratamentos.

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio respiratório comum caracterizado pela obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em pausas respiratórias repetitivas. Esta condição afeta milhões de pessoas ao redor do mundo e está associada a uma série de comorbidades graves, incluindo hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, além de aumentar o risco de mortalidade. De acordo com Young et al. (2002), a AOS afeta cerca de 4% dos homens e 2% das mulheres de meia-idade, sendo subdiagnosticada em muitos casos. O diagnóstico preciso e o tratamento eficaz são fundamentais para reduzir as consequências adversas de saúde associadas à AOS.

Diagnóstico

O diagnóstico da AOS envolve uma combinação de avaliação clínica, exames físicos e estudos objetivos de sono. A polissonografia (PSG) é considerada o padrão-ouro para a identificação de AOS, como indicado por Berry et al. (2017). A PSG monitora parâmetros essenciais como fluxo respiratório, saturação de oxigênio, esforço respiratório, além de atividade cerebral e movimento ocular, permitindo a detecção precisa de eventos apneicos, hipopneicos e o cálculo do índice de apneia-hipopneia (IAH). Este índice é crucial para classificar a gravidade da AOS em leve (IAH de 5-15), moderada (IAH de 15-30) e grave (IAH > 30).

Além da PSG, estudos domiciliares de sono também têm sido cada vez mais utilizados para o diagnóstico, principalmente em pacientes com alta probabilidade clínica de AOS. Aurora et al. (2010) destacam que a polissonografia portátil é uma alternativa conveniente e menos invasiva, especialmente útil em pacientes sem comorbidades significativas. No entanto, esta abordagem tem limitações em casos de AOS leve ou em pacientes com condições respiratórias complexas, que podem exigir uma avaliação mais detalhada em laboratório.

Outra ferramenta diagnóstica frequentemente utilizada é a Escala de Sonolência de Epworth, desenvolvida por Johns (1991), que avalia a sonolência diurna em diferentes situações. Embora seja um instrumento subjetivo, é amplamente utilizado como complemento para o diagnóstico e acompanhamento da eficácia do tratamento.

Tratamentos

O tratamento da AOS é determinado pela gravidade da condição e pelas características individuais de cada paciente. As abordagens terapêuticas variam desde mudanças no estilo de vida até intervenções cirúrgicas complexas. Abaixo estão descritos os principais tratamentos.

Mudanças no Estilo de Vida

Para pacientes com AOS leve, intervenções comportamentais desempenham um papel fundamental. Young et al. (2002) destacam que a obesidade é um dos principais fatores de risco para AOS, sendo a perda de peso uma estratégia crucial. Em pacientes obesos, a perda de 10% do peso corporal pode resultar em uma redução significativa no IAH. Além disso, Peppard et al. (2000) observaram que a perda de peso está associada à melhoria nos sintomas da AOS e à redução do risco de hipertensão e outras complicações cardiovasculares.

A redução no consumo de álcool e medicamentos sedativos também é recomendada, uma vez que essas substâncias relaxam os músculos das vias aéreas, exacerbando a obstrução. Jordan et al. (2014) sugerem que, em pacientes com AOS leve, essas mudanças podem ser suficientes para controlar os sintomas sem a necessidade de tratamentos mais invasivos.

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)

O CPAP é o tratamento padrão para AOS moderada a grave. Sullivan et al. (1981) foram os primeiros a demonstrar a eficácia do CPAP na manutenção da patência das vias aéreas durante o sono, ao fornecer uma pressão de ar constante através de uma máscara nasal ou facial. Estudos subsequentes confirmaram que o CPAP melhora significativamente a qualidade do sono, reduz a sonolência diurna e minimiza o risco de complicações cardiovasculares associadas à AOS (Bakker et al., 2019).

No entanto, a adesão ao uso do CPAP é frequentemente um desafio. Muitos pacientes relatam desconforto ao utilizar o dispositivo, o que pode levar à baixa adesão ao tratamento. Bakker et al. (2019) apontam que menos de 50% dos pacientes utilizam o CPAP de maneira consistente, sendo necessário um acompanhamento regular para garantir a eficácia do tratamento a longo prazo.

Pressão Positiva Binível (BiPAP)

Em pacientes que não toleram o CPAP ou que possuem outras condições respiratórias, o BiPAP (pressão positiva binível) pode ser uma alternativa eficaz. Enquanto o CPAP fornece uma pressão constante, o BiPAP ajusta as pressões de acordo com os ciclos respiratórios, permitindo uma pressão menor durante a expiração. Isso pode aumentar o conforto do paciente e melhorar a adesão ao tratamento (Aurora et al., 2010).

Dispositivos de Avanço Mandibular (DAM)

Dispositivos de avanço mandibular são uma alternativa eficaz para pacientes com AOS leve a moderada. Ferguson et al. (2006) demonstraram que esses dispositivos, que reposicionam a mandíbula e a língua para frente, reduzem a obstrução das vias aéreas superiores durante o sono. Embora menos eficazes que o CPAP em casos graves, os DAM são frequentemente mais toleráveis, melhorando a adesão ao tratamento em longo prazo.

Tratamentos Cirúrgicos

Para pacientes que não respondem ao tratamento conservador ou que apresentam anormalidades anatômicas, as intervenções cirúrgicas podem ser consideradas. Sher et al. (1996) discutem a eficácia da uvulopalatofaringoplastia (UPPP), um procedimento que envolve a remoção de tecido mole da garganta, incluindo a úvula, para aumentar o espaço das vias aéreas. Embora eficaz em alguns casos, a UPPP tem taxas de sucesso variáveis e pode estar associada a complicações pós-operatórias, como a disfagia.

Outro procedimento cirúrgico de destaque é a cirurgia ortognática, que corrige deformidades esqueléticas associadas à AOS, como retrognatia (mandíbula retraída). Guilleminault et al. (1984) foram pioneiros em descrever a eficácia da cirurgia ortognática para o avanço maxilomandibular no tratamento da AOS grave. Esse procedimento envolve o reposicionamento dos ossos da mandíbula e maxila, ampliando o espaço das vias aéreas superiores e reduzindo a obstrução. A cirurgia ortognática tem mostrado resultados duradouros e melhora significativa da qualidade de vida dos pacientes.

Recentemente, a estimulação do nervo hipoglosso surgiu como uma nova abordagem cirúrgica. Strollo et al. (2014) demonstraram que este dispositivo implantado, que estimula o nervo responsável pelo controle da língua, pode reduzir os eventos apneicos em pacientes que não respondem ao CPAP. Esta terapia é promissora, especialmente para pacientes com AOS moderada a grave e anatomia favorável para o procedimento.

Terapias Posicionais

Para pacientes cuja apneia ocorre predominantemente em decúbito dorsal (dormir de costas), as terapias posicionais podem ser uma solução eficaz. Oksenberg et al. (2010) mostraram que dispositivos que evitam essa posição durante o sono podem reduzir significativamente os episódios de apneia. Esses dispositivos, como mochilas especiais ou travesseiros posicionais, são uma alternativa não invasiva, especialmente para pacientes com AOS posicional.

Conclusão

A apneia obstrutiva do sono é uma condição multifatorial que exige uma abordagem terapêutica individualizada. Desde intervenções comportamentais e dispositivos de pressão positiva até cirurgias complexas, o manejo da AOS deve ser baseado na gravidade da doença e nas preferências do paciente. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir as complicações graves associadas à AOS e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Referências

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Todos os direitos reservados ao Prof. Dr. Luis Pagotto, PhD – Cirurgião Maxilofacial. Proibida a reprodução parcial ou total desse texto.